Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление компенсации расходов, связанных с услугами по сурдопереводу" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

    Бланк органа местного

        самоуправления

                                  РЕШЕНИЕ

                       N _________ от "____" ____________ г.

___________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество инвалида)

дата рождения: ___________________________________________________________,

проживающего по адресу: __________________________________________________,

категория _________________________________________________________________

контактный телефон инвалида:_______________________________________________

дата обращения: ___________________________________________________________

идентификационный номер: __________________________________________________

паспорт (свидетельство): серия ________________ N _________________________

выдан (кем, когда)_________________________________________________________

отделение почтовой связи N ________________________________________________

отделение банка ___________________________________________________________

                          (номер отделения банка)

номер счета _______________________________________________________________

вид компенсации ___________________________________________________________

сумма компенсации __________________ (____________________________) рублей.

Руководитель ___________ _____________________ "___" ____________ 20__ г.

              (подпись) (расшифровка подписи)

          М.П.