Бланк уполномоченного органа
____________________________
(Ф.И.О.получателя)
___________________________
(Почтовый адрес получателя)
Уведомление №______
о прекращении предоставления пособия и доплаты к пособию
В связи с: ________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается причина отказа)
предоставление ежемесячного пособия на ребенка, а также доплаты к ежемесячному пособию на ребенка в семьях, получающих социальную помощь из областного бюджета и имеющих среднедушевой доход ниже 50 процентов величины прожиточного минимума в Самарской области_____________________________________________прекращено.
(Фамилия, имя ребенка)
Приложение: ________________________________________________________________________________
копия распоряжения о прекращении предоставления пособия и доплаты к пособию
Руководитель уполномоченного органа__________ ___________________
(уполномоченное лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
______________________________ / ____________________ / «___» __________20 _года
подпись должностного лица Ф.И.О. дата