Бланк уполномоченного органа
____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________
(Почтовый адрес заявителя)
Уведомление №______
об отказе в назначении пособия и доплаты к пособию
В связи с: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(указывается причина отказа)
в назначении ежемесячного пособия на ребенка, а также доплаты к ежемесячному пособию на ребенка в семьях, получающих социальную помощь из областного бюджета и имеющих среднедушевой доход ниже 50 процентов величины прожиточного минимума в Самарской области
______________________________ отказано.
(Фамилия, имя ребенка)
Приложение: копия распоряжения об отказе в назначении пособия и доплаты к пособию
Руководитель уполномоченного органа__________ ____________________
(уполномоченное лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
__________________ / ____________________ / «___» __________20 _года
подпись должностного лица Ф.И.О. дата