Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячного пособия на ребенка, а также доплаты к ежемесячному пособию на ребенка в семьях, получающих социальную помощь из областного бюджета и имеющих среднедушевой доход ниже 50 процентов величины прожиточного минимума в Самарской области»

Приложение 11
к Административному регламенту министерства социально-демографической и
 семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление ежемесячного пособия на ребенка, а также доплаты к ежемесячному
 пособию на ребенка в семьях, получающих социальную помощь из областного
 бюджета и имеющих среднедушевой доход ниже 50 процентов величины
 прожиточного минимума в Самарской области»

    ______________________________________
                                                  (наименование уполномоченного органа)

Распоряжение

об отказе в назначении пособия и доплаты к пособию

Дата обращения_______________________________________________________________

Заявитель _______________________(ФИО)

Адрес_______________________________________________________________________

Паспорт______________серия ________номер_____________________________________

или данные иного документа, удостоверяющего личность

Ребенок ______________________(ФИО)

Свидетельство_______________________________________________________________

Вид пособия__________________________________________________________________

Причина отказа_______________________________________________________________

в назначении ежемесячного пособия на ребенка, а также доплаты к ежемесячному пособию на ребенка в семьях, получающих социальную помощь из областного бюджета и имеющих среднедушевой доход ниже 50 процентов величины прожиточного минимума в Самарской области отказать.

Руководитель уполномоченного органа (уполномоченное лицо)______________ _______

                                                                                                                                (подпись)      Ф.И.О.

Дата

М.П.

____________________/_________________________/________»___________20_______г.
подпись должностного лица                   Ф.И.О.                                                  дата