Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячного пособия на ребенка, а также доплаты к ежемесячному пособию на ребенка в семьях, получающих социальную помощь из областного бюджета и имеющих среднедушевой доход ниже 50 процентов величины прожиточного минимума в Самарской области»

Приложение 10
к Административному регламенту министерства социально-демографической и
 семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление ежемесячного пособия на ребенка, а также доплаты к ежемесячному
 пособию на ребенка в семьях, получающих социальную помощь из областного
 бюджета и имеющих среднедушевой доход ниже 50 процентов величины
 прожиточного минимума в Самарской области»

                                                    __________________________________________
                                                                        (наименование уполномоченного органа)

Протокол о назначении пособия и доплаты к пособию

Самарская обл. ____________________________________УСЗН/УСПИЗН
                                           (наименование района)

Протокол о назначении пособия

Дата обращения_____________________________________________________________
Заявитель___________________________________________________________________
Категория заявителя ________________________________________________________
                                                                         (ФИО)
Адрес_______________________________________________________________________
Паспорт_______________серия__________________номер________________________
или данные иного документа, удостоверяющего личность

Ребенок____________________(ФИО)
Свидетельство__________серия__________номер______________________________

Дата корректуры____________________________________________________________
Вид пособия ________________________________________________________________
Размер, срок ________________________________________________________________
                            Через кредитную организацию ________________________________
                            или через  отделение связи №_________________________________

Расчет  произвел :__________
Расчет  проверил :__________

Руководитель УСЗН _________

М.П

Дата      

Распоряжение по доходу

На семью   __________      проживающую по адресу

Получатель пособий на детей     
                   ________ФИО заявителя____код-_____

Дата предоставления сведений о доходах_________________________________________________________
Сведения о доходах за период___________________________________________________________________
Состав семьи, чел._____________________________________________________________________________
Среднедушевой доход семьи, руб.________________________________________________________________
Установленный прожиточный минимум_________________________________________________________


                     Расчет произвел_________________      _____________________
                                                       (подпись)                                  (Ф.И.О.)

                    Расчет проверил________________             ___________________
                                                           (подпись)                                (Ф.И.О.)

Руководитель уполномоченного органа  _____________        ________________                                                                                                                                                                                                                                                                     
                        (уполномоченное лицо)           (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.      
Дата