Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячного пособия на ребенка, а также доплаты к ежемесячному пособию на ребенка в семьях, получающих социальную помощь из областного бюджета и имеющих среднедушевой доход ниже 50 процентов величины прожиточного минимума в Самарской области»

Приложение 7
к Административному регламенту министерства социально-демографической и
 семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление ежемесячного пособия на ребенка, а также доплаты к ежемесячному
 пособию на ребенка в семьях, получающих социальную помощь из областного
 бюджета и имеющих среднедушевой доход ниже 50 процентов величины
 прожиточного минимума в Самарской области»

Опросный лист заявителя от «____» ________________г.

1.

Сведения о заявителе

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3.

Отчество

1.4

Дата рождения

2.

Место жительства заявителя

2.1

Область

2.2

Город (село, поселок)

2.3

Улица (переулок, проспект)

2.4

№ дома

2.5

Корпус

2.6

№ квартиры

3.

Сведения о  ребенке семьи заявителя*

3.1

Фамилия

3.2

Имя

3.3

Отчество

3.4

Дата рождения

3.5

Степень родства

4.

Место жительства ребенка семьи заявителя

4.1

Область

4.2

Город (село, поселок)

4.3

Улица (переулок, проспект)

4.4

№ дома

4.5

Корпус

4.6

№ квартиры

5.

Опрос заявителя  

5.1

Отделение Пенсионного Фонда по Самарской области

5.2

Министерство образования и науки Самарской области

5.3

Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области

  

* сведения о детях семьи заявителя, имеющих право на льготы  заполняются на каждого отдельно

Подпись заявителя   ______________________

ФИО должностного лицам, проводившего опрос ____________________________

_______________________________________________ Подпись ______________