Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячного пособия на ребенка, а также доплаты к ежемесячному пособию на ребенка в семьях, получающих социальную помощь из областного бюджета и имеющих среднедушевой доход ниже 50 процентов величины прожиточного минимума в Самарской области»

Приложение 3
к Административному регламенту министерства социально-демографической и
 семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление ежемесячного пособия на ребенка, а также доплаты к ежемесячному
 пособию на ребенка в семьях, получающих социальную помощь из областного
 бюджета и имеющих среднедушевой доход ниже 50 процентов величины
 прожиточного минимума в Самарской области»

Руководителю уполномоченного органа
___________________________________________
(наименование руководителя и уполномоченного органа)
от ________________________________________
ФИО (все поля отдельно, именительный падеж)
зарегистрированного по адресу:
___________________________________________
___________________________________________
 (все поля адреса отдельно)
проживающего (факт) по адресу
___________________________________________
___________________________________________
( все поля адреса отдельно)
документ, удостоверяющий личность
___________________________________________
серия ____________ № ______________________
выдан ____________________________________
дата рождения _____________________________
телефон контакта ___________________________

Заявление

О назначении пособий (доплат) в соответствии с Законом Самарской области от 16.07.2004г. №122-ГД «О государственной поддержке граждан, имеющих детей»

Прошу назначить _____, возобновить ______, продлить ________ мне (помечается только одно значение)
На ребенка
Фамилия________________ Имя_______________ Отчество________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата рождения_________________ Свидетельство о рождении серия________№_________
                        __________________                                                        _________№_________
                        __________________                                                        _________№_________
                        __________________                                                        _________№_________

(при назначении единовременного пособия при рождении близнецов (двух и более детей) дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество рожденных детей, даты рождения и серии и номера свидетельств о рождении)  

ежемесячное пособие на ребенка _______
ежемесячное пособие на ребенка одинокой матери ________
ежемесячное пособие на ребенка в повышенном размере (ДРР, в/с по призыву) ________
(из выделенных зеленым пособий можно пометить только одно, все остальные и одно из зеленых могут помечаться одновременно)
доплату к ежемесячному пособию при среднедушевом доходе ниже 50% ________
доплату к ежемесячному пособию на ребенка многодетным семьям _______
ежемесячное пособие на питание ребенка в школе _______
ежемесячное пособие на питание беременной женщине _______
ежегодное единовременное пособие на ребенка к началу учебного года ________
ежемесячную компенсацию на проезд учащегося многодетной семьи _______
ежемесячную доплату по уходу за ребенком-инвалидом ________
единовременное пособие при рождении близнецов ________
ежемесячное пособие от 1,5 до 3 лет не посещающие ДОУ _________
Ранее пособие на территории Самарской области:
не назначалось ________, назначалось  ______________________
Заявляю, что за период с _____________________ по_____________________                 
(Проставляются автоматически даты начала и конца периода. Сведения подаются за три предыдущих месяца, предшествующих месяцу обращения).
общий доход семьи, состоящей из:

составил ___________руб. ___________коп. ______ согласно имеющимся сведениям:
(кол-во документов может быть любым, для примера указано 4)
1.______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________
Прошу запросить в отделении ПФ ______________________________
сведения о производимых выплатах ?.
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
Сумме ____________руб.___________ коп.,
удерживаемые по решению (определению) суда _____________________________

№______ от ___________
________________________________________________________________________________
     (ф.,и.,о. лица, в пользу которого производятся удержания)

(сведения о составе и доходе семьи не заполняются при назначении ежемесячной компенсации на проезд учащегося многодетным семьям и единовременного пособия при рождении близнецов)  

К заявлению прилагаю следующие сведения ____________________   

Выплату доплаты производить через почтовое отделение №______________

получение доплаты ____________ (данное поле необходимо заполнять в случае ввода №. п/о)

или кредитную организацию ____________________ № ____________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения пособия, доплаты обязуюсь сообщить в 3-месячный срок. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращения его выплаты (помещение ребенка на полное государственное обеспечение, установление опеки, перемена места жительства и т. д.

В случае образования переплаты по моей вине (в связи с предоставлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения государственных пособий гражданам, имеющим детей) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.

Информация, представленная заявителю при заполнении электронного заявления, но не выводимая в заявлении на печать:

Запрос заявителя в орган, предоставляющий государственную услугу, о предоставлении государственной или муниципальной услуги приравнивается к согласию заявителя с обработкой его персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной или муниципальной услуги.  

Дата___________________
(текущая)  

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------------------------------  

(линия отрыва)

Корешок-расписка

Заявление и документы приняты________________________200___г.

и зарегистрированы №__________ в журнале регистрации ___________

Должностное лицо      __________________            ________________________

                                подпись                                          Фамилия