Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности" (с изменениями на 4 февраля 2019 года)

Самарская область

УСПЗН/УСПИЗН  _____________________________________________________________

                           (наименование района)

                               РАСПОРЯЖЕНИЕ

                    об отказе в предоставлении пособия

Дата обращения

Заявитель ________________________________________________________ (Ф.И.О.)

Адрес

Паспорт                 серия ________ номер ________

или данные иного документа, удостоверяющего личность

Вид пособия

Причина отказа

___________________________/_________________/ "___" _____________ 20___ г.

Подпись должностного

лица уполномоченного органа      Фамилия                дата

Руководитель управления ______________________ Ф.И.О. _____________________

                               (подпись)

Дата

М.П.