Об утверждении порядка выдачи разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории городского округа Самара (с изменениями на 5 февраля 2014 года)

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

(владелец рекламной конструкции:  фамилия, имя, отчество - для физического лица, полное наименование организации - для юридического лица)

в лице

_____________________________________,

(Ф.И.О.)

  действующего на основании

____________________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

     просит выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, данные о которой приведены в Общих сведениях о рекламной конструкции согласно приложению к заявлению, на срок
_______________________________________________________________________________________.

(в случае если заявитель является собственником или иным законным владельцем земельного участка, здания, строения, иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция)

ИНН:

Банковские реквизиты юридического лица (в случае обращения юридического лица):

Паспортные данные физического лица (в случае обращения физического лица):

Местонахождение (место проживания):

Контактный телефон:

Перечень прилагаемых документов (с указанием их реквизитов, количества листов в документе):

_________________________          ______________________________________________________
                  (подпись)                                                                        (расшифровка подписи)

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)