Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий нотариусами, занимающимися частной практикой, и прекращением статуса адвоката, а также в связи с прекращением деятельности иными физическими лицами, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию" (с изменениями на 4 февраля 2019 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление пособия по беременности и родам женщинам,
уволенным в связи с ликвидацией организаций, прекращением
физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных
предпринимателей, прекращением полномочий нотариусами,
занимающимися частной практикой, и прекращением статуса
адвоката, а также в связи с прекращением деятельности иными
физическими лицами, чья профессиональная деятельность
в соответствии с федеральными законами подлежит
государственной регистрации и (или) лицензированию"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 22.09.2017 N 467)



                                        Государственное казенное учреждение

                                             Самарской области "Главное

                                            управление социальной защиты

                                       населения __________________ округа"

                                       Руководителю управления

                                       по __________________________ району


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении пособий, компенсаций и доплат гражданам, имеющим детей


Я, _______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированная/ый: индекс ___________________________ дом _________ кв.

Фактически прож.: _______________________________________ дом _________ кв.

                           Документ, удостоверяющий

дата регистрации _______ личность/паспорт серия ______ N ______ выдан _____

                                                              (дата выдачи)

                                                         тел.:

___________________________________________________________________________

                 (кем выдан)

Заявляю, что за период с "___" _________ 20___ г. по "___" _______ 20___ г.

общий доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи

Дата рождения

Степень родства


составил ___________ руб. ____коп., что подтверждаю документами:

Вид полученного дохода

Сумма

Документ, подтверждающий величину дохода

Заработная плата (денежное довольствие)

Пенсии, пособия, стипендии

Доходы от предпринимательской деятельности

Доходы от личного подсобного хозяйства

Полученные алименты

Доходы от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

Иные виды доходов


Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  выплаченные  алименты  в  сумме

_____________ руб.,