Образец анкеты-заявления на предоставление муниципальной услуги
Начальнику архивного отдела
управления делопроизводства,
контроля исполнительской
дисциплины и архивов Департамента
организации процессов управления
Аппарата Администрации городского
округа Самара
от ______________________________
Домашний адрес: _________________
_________________________________
_________________________________
Паспорт _________________________
_________________________________
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
(приложить копию трудовой книжки за требуемый период работы)
1 | Фамилия, имя, отчество (указать все изменения) | ||
2 | Дата рождения | ||
3 | Телефон, по которому можно связаться с заявителем | ||
4 | Полное название организации, в которой Вы работали | ||
5 | Годы работы | Принят(а): ________________ Приказ N ________ от ______________ | Уволен(а): _________________ Приказ N _________ от _______________ |
6 | Цех, отдел, участок, магазин (перемещения) | ||
7 | Должность | ||
8 | Прошу выдать справку (о заработной плате, стаже, об отпуске по уходу за ребенком (дата рождения ребенка), награждении и т.д.) | ||
ДАТА __________________________________________________________ 201_ г.
Подпись _______________________________________________________________
О сроках исполнения запроса уведомлен(а).