(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 18.04.2023 N 343)
Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара | |||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||
г. Самара, ул. | |||||||||
телефон: | |||||||||
e-mail: | |||||||||
паспорт: ________ N __________________ | |||||||||
выдан | |||||||||
дата выдачи: | |||||||||
Согласие на обработку персональных данных | |||||||||
Я, | , | ||||||||
согласен(на) на обработку моих персональных данных в целях предоставления меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством РФ и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО). | |||||||||
С целью предоставления меры социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, хранение, использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. За предоставление ложных сведений и документов лицо, подписавшее заявление, несет ответственность, установленную действующим законодательством. | |||||||||
/ | / | ||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||||||