Для физических лиц | ||||||||
от | ||||||||
, | ||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||
зарегистрированного по адресу: | ||||||||
, | ||||||||
паспорт N | , | |||||||
выдан | , | |||||||
дата выдачи | , | |||||||
тел.: | , | |||||||
адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
о предоставлении информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению | ||||||||
Прошу Вас предоставить следующую информацию | ||||||||
(излагается суть запроса) | ||||||||
(подпись заявителя) | (Ф.И.О. заявителя, полностью) | |||||||
Согласие на обработку персональных данных В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления мне муниципальной услуги "Предоставление информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению" (далее - услуга) в соответствии с Административным регламентом, утвержденным постановлением Администрации городского округа Самара от ______________ N _________, даю согласие на обработку Департаментом городского хозяйства и экологии Администрации городского округа Самара и третьими лицами моих персональных данных, указанных в заявлении на предоставление услуги, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств. Согласие даю на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу, а также на обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных. Данное согласие действует на период предоставления мне услуги, а в части хранения персональных данных - также в течение пяти лет после прекращения предоставления услуги. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением. | ||||||||
(подпись заявителя) | (Ф.И.О. заявителя, полностью) | |||||||