Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" (с изменениями на 15 декабря 2020 года)



Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной
политики Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление субсидий
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 15.12.2020 N 663)

В Главное управление социальной защиты населения

округа

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного по адресу:

документ, удостоверяющий личность:

серия

N

выдан

телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

Наличие льгот (мер социальной поддержки)

Заявитель

Ранее введенные данные по заявителю

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: _______________________________________________________________ и перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг ________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: банковский счет или через почтовое отделение)

2. К заявлению прилагаю следующие документы и (или) сообщаю следующие сведения:

об основании пользования жилым помещением

;

;

о доходах заявителя и членов его семьи

;

о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги

;

о льготах (мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг ______________________________________________________

;

о гражданстве

иные документы и (или) сведения

3. Особые обстоятельства:

.

4. Обязуюсь использовать субсидии для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять.

/

/

"___" _____________ 20___ года

(подпись заявителя)

(фамилия)

(дата)

Заявление принято

/

/

"___" _____________ 20___ года

(подпись должностного лица)

(фамилия)

(дата)