Самарская обл.
РАСПОРЯЖЕНИЕ
УСЗН (город, район) _____________
Дата обработки дела _____________
Дата обращения ________________
Назначить Единовременное пособие в связи со смертью _______________________
Заявителю _________________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________
Категория _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В сумме ___________________________________________________________________
Должностное лицо: __________
Должностное лицо: __________
М.П. Руководитель УСЗН __________