Самарская обл.
РАСПОРЯЖЕНИЕ
УСЗН (город, район) _____________
Дата обработки дела _____________
Дата обращения __________________
Отказать В назначении ежемесячной
денежной выплаты _________________________________________________
Заявителю _________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Категория _________________________________________________________________
Причина отказа ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист:____________________________________________________________
Специалист:____________________________________________________________
М.П. Руководитель УСЗН ________________________________________________