Самарская обл.
РАСПОРЯЖЕНИЕ
УСЗН (город, район) _____________
Дата обработки дела _____________
Дата обращения ________________
Назначить Ежемесячную денежную
выплату _________________________________________________________
Заявителю _________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Категория _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должностное лицо:______________________________________________________
Должностное лицо:______________________________________________________
М.П. Руководитель УСЗН ________________________________________________