Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячных денежных выплат ветеранам труда Самарской области" (с изменениями на 26 ноября 2019 года)

    Самарская область _______________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

Дата _________________

Лицевой счет (идентификационный номер) ____________________________________

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Способ выплаты ___________________________________________________________,

Номер кредитной организации ______________________________________________,

Лицевой счет получателя ___________________________________________________

Дата обращения ___________________________________________________________,

Категория получателя _____________________________________________________,

Размер ЕДВ _______________________________________________________________,

Предоставление ЕДВ прекращено с __________________________________________,

На основании _____________________________________________________________,

Должностное лицо _________________________________________________________,

Должностное лицо _________________________________________________________,

Руководитель уполномоченного органа ______________________________________.

М.П.