Распоряжение по доходу
На семью _________________ проживающую по адресу
Получатель пособий на детей
Ф.И.О. заявителя _________________ код _____
Дата предоставления сведений о доходах ____________________________________
Сведения о доходах за период ______________________________________________
Состав семьи, чел. ________________________________________________________
Среднедушевой доход семьи, руб. ___________________________________________
Установленный прожиточный минимум _________________________________________
Расчет произвел __________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Расчет проверил __________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель уполномоченного органа ____________ ________________
(уполномоченное им лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата