________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ СВЕДЕНИЙ О ДОХОДАХ
Дата обращения ____________________________________________________________
Получатель ________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Паспорт ___________________ серия _______ номер ___________________________
Ребенок ___________________________________________________________________
Свидетельство _____________________________________________________________
Вид пособия _______________________________________________________________
Основание проведения проверки _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель уполномоченного органа ____________ ___________________
(уполномоченное им лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
Дата
М.П.
__________________________/_________________/ "_____" __________ 20_____ г.
подпись должностного лица Фамилия дата