(в редакции постановления Правительства Удмуртской Республики от 06.04.2015 N 144)
Министерство
сельского хозяйства и продовольствия
Удмуртской Республики
____________________________________
(ФИО заявителя)
____________________________________
____________________________________
(почтовый адрес заявителя)
____________________________________
(ИНН заявителя)
____________________________________
(телефон)
Заявление на предоставление единовременной выплаты
Прошу предоставить единовременную выплату в размере ___________________
______________ тысяч рублей на частичное возмещение стоимости путевки
на санаторно-курортное лечение ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование санаторно-курортной организации)
Средства единовременной выплаты прошу перечислить:
Банк получателя | БИК | ||
Сч. N | |||
ИНН | КПП | Сч. N | |
Получатель | |||
(реквизиты счета заявителя или оздоровительной организации,
открытого в кредитной организации)
Даю согласие на обработку, использование, распространение (включая
передачу, размещение персональных данных в информационных системах,
информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети "Интернет"),
ознакомление с персональными данными неопределенному кругу лиц в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра
получателей государственной поддержки в соответствии с Федеральным законом
от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства".
Представленные документы (копии документов) в количестве ______ шт., в
том числе:
1)
2)
3)