ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ добровольному(ым) пожарному(ым), получившему(им) увечье (ранение, травму, контузию), заболевание в период исполнения им (ими) обязанностей добровольного пожарного
N п/п | Ф.И.О. получателя единовременного пособия (по данным документа, удостоверяющего личность) | Данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан) | Место жительства (по данным документа, удостоверяющего личность), телефон | Форма выплаты единовременного пособия (перечислить на лицевой счет по вкладу или на счет банковской карты или в подразделение федеральной почтовой связи) (нужное указать) | Размер единовременного пособия (в рублях) |
Банковские реквизиты (реквизиты организации федеральной почтовой связи):
___________________________________________________________________________
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_______________
(дата)