Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫПЛАТЫ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ В СЛУЧАЕ ГИБЕЛИ ДОБРОВОЛЬНЫХ ПОЖАРНЫХ И РАБОТНИКОВ ДОБРОВОЛЬНОЙ ПОЖАРНОЙ ОХРАНЫ, ПОЛУЧЕНИЯ ДОБРОВОЛЬНЫМИ ПОЖАРНЫМИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ), ЗАБОЛЕВАНИЯ, А ТАКЖЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ОТ 16 АПРЕЛЯ 2012 ГОДА N 155 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИЙ ОБЩЕСТВЕННЫМ ОБЪЕДИНЕНИЯМ ПОЖАРНОЙ ОХРАНЫ" (с изменениями на: 09.02.2015)

Приложение 4
к Порядку
выплаты единовременных пособий
в случае гибели добровольных пожарных
и работников добровольной пожарной охраны,
получения добровольными пожарными увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ добровольному(ым) пожарному(ым), получившему(им) увечье (ранение, травму, контузию), заболевание в период исполнения им (ими) обязанностей добровольного пожарного


N п/п	Ф.И.О. заявителя (по данным документа, удостоверяющего личность)	Данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)	Место жительства (по данным документа, удостоверяющего личность), телефон	Причины отказа в предоставлении единовременного пособия

     Банковские реквизиты (реквизиты организации федеральной почтовой связи):

     ___________________________________________________________________________

     Члены комиссии:

     ___________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.)                   (подпись)

     ___________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.)                   (подпись)

     ___________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.)                   (подпись)

     _______________

     (дата)