X. Адреса и подписи Сторон
Уполномоченный орган Организация социального обслуживания
_____________________________________ ____________________________________
_____________________________________ ____________________________________
(наименование Уполномоченного органа) (наименование Организации
социального обслуживания)
Адрес: ______________________________ Адрес: _____________________________
_____________________________________ ____________________________________
Заведующий: Заведующий:
_____________________________________ ____________________________________
(подпись, инициалы, фамилия) (подпись, инициалы, фамилия)
М.П. М.П.
Гражданин
_______________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: ________________________________
_______________________________________
Банковские реквизиты: _________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)