Приложение
к Положению о предоставлении
единовременных выплат работникам
агропромышленного комплекса
в части оплаты санаторно-курортного
лечения в 2013 году
Министерство
сельского хозяйства и продовольствия
Удмуртской Республики
____________________________________
(ФИО заявителя)
____________________________________
(почтовый адрес заявителя)
____________________________________
(ИНН заявителя)
Заявление
на предоставление единовременной выплаты работникам агропромышленного комплекса в части оплаты санаторно-курортного лечения в 2013 году
Прошу предоставить единовременную выплату в размере ___________
____________________ тысяч рублей в части оплаты санаторно-курортного лечения в оздоровительной организации ___________________________________
______________________________________________________________________.
(наименование оздоровительной организации)
Средства единовременной выплаты прошу перечислить_________________ ______________________________________________________________________.
(номер счета и реквизиты кредитной организации получателя единовременной выплаты или оздоровительной организации)
Даю согласие на обработку, использование, распространение (включая
передачу, размещение персональных данных в информационных системах,
информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет),
ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Представленные копии документов в количестве ______ шт., в том числе:
1)
2)
3)
4)
Заявитель ___________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«______» _______________ 2013 года.