__________________________________
__________________________________
(наименование организации)
__________________________________
_________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу:
__________________________________
__________________________________
(телефон)
__________________________________
(название и реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Удмуртской Республики "Об оказании бесплатной
юридической помощи в Удмуртской Республике" прошу оказать мне бесплатную
юридическую помощь в виде <1>:
___________________________________________________________________________
по следующим вопросам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________
(подпись)
_____________________
(дата)
--------------------------------
<1> Указывается вид юридической помощи: составление заявлений, жалоб,
ходатайств и других документов правового характера; представление интересов