(в редакции постановления Правительства УР от 31.03.2015 N 137)
В Конкурсную комиссию
по отбору крестьянских
(фермерских) хозяйств в целях
реализации мероприятий
ведомственной целевой программы
"Развитие малых форм хозяйствования
в агропромышленном комплексе
Удмуртской Республики
на 2013 - 2015 годы"
Заявка на участие в конкурсе
┌════┬════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ 1 │Наименование заявителя │
├════┴════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├════┬════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ 2 │Данные о заявителе │
├════┼═════════════════════┬══════════════════════════════════════════════┤
│2.1 │ОГРНИП/ОГРН │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│2.2 │Дата регистрации │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│2.3 │ИНН │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│2.4 │Основной код по ОКВЭД│ │
├════┼═════════════════════┴══════════════════════════════════════════════┤
│ 3 │Фактическое местонахождение заявителя │
│ │(основных производственных фондов) │
├════┼═════════════════════┬══════════════════════════════════════════════┤
│3.1 │Почтовый индекс │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│3.2 │Субъект Российской │ │
│ │Федерации │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│3.3 │Район │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│3.4 │Населенный пункт │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│3.5 │Улица │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│3.6 │Номер дома (владения)│ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│3.7 │Контактные телефоны │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│3.8 │Электронный адрес │ │
│ │(если есть) │ │
├════┼═════════════════════┴══════════════════════════════════════════════┤
│ 4 │Сведения о главе крестьянского (фермерского) хозяйства │
├════┼═════════════════════┬══════════════════════════════════════════════┤
│4.1 │Фамилия │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│4.2 │Имя │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│4.3 │Отчество │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│4.4 │Дата рождения │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│4.5 │Место рождения │ │
├════┼═════════════════════┴══════════════════════════════════════════════┤
│ 5 │Место жительства главы крестьянского (фермерского) хозяйства │
│ │в Российской Федерации │
├════┼═════════════════════┬══════════════════════════════════════════════┤
│5.1 │Почтовый индекс │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│5.2 │Субъект Российской │ │
│ │Федерации │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│5.3 │Муниципальный район │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│5.4 │Город │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│5.5 │Населенный пункт │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│5.6 │Улица │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│5.7 │Номер дома (владения)│ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│5.8 │Квартира │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│5.9 │Контактные телефоны │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│5.10│Электронный адрес │ │
│ │(если есть) │ │
├════┼═════════════════════┴══════════════════════════════════════════════┤
│ 6 │Данные документа, удостоверяющего личность главы крестьянского │
│ │(фермерского) хозяйства │
├════┼═════════════════════┬══════════════════════════════════════════════┤
│6.1 │Вид документа, │ │
│ │удостоверяющего │ │
│ │личность │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│6.2 │Серия │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│6.3 │Номер │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│6.4 │Кем выдан │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│6.5 │Дата выдачи │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│6.6 │Код подразделения │ │
└════┴═════════════════════┴══════════════════════════════════════════════…
┌════┬═══════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═════‰
│ 7 │Глава крестьянского (фермерского) хозяйства не является │ │ │
│ │учредителем (участником) коммерческой организации, за │ │ │
│ │исключением заявителя (отметить Да/Нет) │ │ │
└════┴═══════════════════════════════════════════════════════════… └═════…
┌════┬═══════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═════‰
│ 8 │Численность работников заявителя на момент подачи заявки │ │ │
│ │(человек) │ │ │
└════┴═══════════════════════════════════════════════════════════… └═════…
┌════┬═══════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═════‰
│ 9 │Глава крестьянского (фермерского) хозяйства и члены │ │ │
│ │заявителя не являлись получателями грантов на создание │ │ │
│ │и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, грантов │ │ │
│ │на развитие семейных животноводческих ферм, либо с даты │ │ │
│ │полного освоения грантов прошло не менее трех лет │ │ │
│ │(отметить Да/Нет) │ │ │
└════┴═══════════════════════════════════════════════════════════… └═════…
┌════┬═══════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═════‰
│ 10 │Строительство, реконструкция, модернизация и ремонт │ │ │
│ │семейной животноводческой фермы, развитие которой │ │ │
│ │предполагается хозяйством, ранее не осуществлялось с │ │ │
│ │использованием средств государственной поддержки │ │ │
│ │(отметить Да/Нет) │ │ │
└════┴═══════════════════════════════════════════════════════════… └═════…
┌════┬═══════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═════‰
│ 11 │На момент подачи заявки в собственности заявителя и иных │ │ │
│ │членов крестьянского (фермерского) хозяйства находятся │ │ │
│ │земельные участки из земель сельскохозяйственного │ │ │
│ │назначения, зарегистрированные в установленном порядке, │ │ │
│ │площадью (гектар) │ │ │
└════┴═══════════════════════════════════════════════════════════… └═════┤
┌════┬═══════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═════┤
│ 12 │На момент подачи заявки в аренде заявителя и иных членов │ │ │
│ │заявителя находятся земельные участки из земель │ │ │
│ │сельскохозяйственного назначения, зарегистрированные в │ │ │
│ │установленном порядке, площадью (гектар) │ │ │
└════┴═══════════════════════════════════════════════════════════… └═════…
┌════┬═══════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═════‰
│ 13 │Опыт работы в качестве главы крестьянского (фермерского) │ │ │
│ │хозяйства (лет) │ │ │
└════┴═══════════════════════════════════════════════════════════… └═════…
┌════┬═══════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═════‰
│ 14 │На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя│ │ │
│ │находятся денежные средства в сумме (рублей) │ │ │
└════┴═══════════════════════════════════════════════════════════… └═════…
┌════┬═══════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═════‰
│ 15 │Отсутствие у заявителя просроченной задолженности по │ │ │
│ │страховым взносам, пеням, штрафам │ │ │
│ │(отметить Да/Нет) │ │ │
└════┴═══════════════════════════════════════════════════════════… └═════…
┌════┬═══════════════════════════════════════════‰
│ 16 │Объем запрашиваемого гранта на развитие │
│ │семейной животноводческой фермы (рублей) │ ┌═══════════════════‰
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└════┴═══════════════════════════════════════════… └═══════════════════…
Даю согласие на обработку, использование, распространение (включая
передачу, размещение персональных данных в информационных системах,
информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети "Интернет"),
ознакомление с персональными данными неопределенному кругу лиц в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра
получателей государственной поддержки в соответствии с Федеральным законом
от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства".
Обязуюсь оплачивать не менее 40 процентов стоимости каждого
наименования приобретаемого имущества, выполняемых работ, оказываемых
услуг, указанных в плане расходов, в том числе непосредственно за счет
собственных средств не менее 10 процентов от стоимости каждого наименования
приобретаемого имущества, выполняемых работ, оказываемых услуг.
Представленные документы и копии документов в количестве ____ шт. на
____ листах, в том числе:
1)
2)
3)
Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными
правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по
предоставлению грантов на развитие семейной животноводческой фермы.
Глава крестьянского
(фермерского) хозяйства ________________ (_________________________)
подпись расшифровка подписи
М.П.
"__" ____________ 20__ года