__________________________________
(наименование организации)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Проживающего по адресу: __________
__________________________________
(телефон _____________)
__________________________________
__________________________________
(название и реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Удмуртской Республики "Об оказании бесплатной
юридической помощи в Удмуртской Республике" прошу оказать мне бесплатную
юридическую помощь в виде <1>:
___________________________________________________________________________
по следующим вопросам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________
(подпись)
__________________
(дата)
--------------------------------
<1> Указывается вид юридической помощи: составление заявлений, жалоб,
ходатайств и других документов правового характера; представление интересов
в судах, государственных и муниципальных органах, организациях.
(оборотная сторона листа)
Наименование организации, оказывающей бесплатную юридическую помощь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сотрудником _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданину ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Удостоверение личности:
___________________________________________________________________________
(серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)