Форма N 2
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
граждан к поощрению знаком Губернатора Ульяновской области
"Семья, любовь, верность"
1. Сведения о матери (усыновительнице)
1. Фамилия ____________________________________________________________
(в том числе указать имевшиеся ранее)
имя ________________ отчество (в случае его наличия) ______________________
2. Должность, место работы (службы), иное _____________________________
(точное наименование должности
___________________________________________________________________________
и органа (организации) с указанием организационно-правовой формы, фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя, лица, занимающегося частной практикой, иное)
Классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание _______
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения ________________ 4. Место рождения ___________________
(число, месяц, год) (субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование)
5. Образование ________________________________________________________
(профессия, специальность, направление подготовки, наименование
___________________________________________________________________________
организации, осуществляющей образовательную деятельность, год окончания
обучения)
6. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ____