В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список семей и граждан, жилые помещения которых утрачены
в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера,
а также в результате террористических актов и (или) при пресечении
террористических актов правомерными действиями
на территории Ульяновской области
Прошу включить меня, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
__________________________________________________________________________,
_______________ года рождения, место рождения _____________________________
__________________________________________________________________________,
(страна, республика, край, область, город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(вид документа)
серия _________________________ N ________________________________________,
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__ ___________ ____ г., зарегистрирован(а) по адресу: _____________________
__________________________________________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)
и членов моей семьи, имеющих право на получение меры социальной поддержки
в форме предоставления выплаты на приобретение или строительство жилого
помещения (далее - выплата) совместно со мной (указываются сведения
о членах семьи): __________________________________________________________