В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список граждан, жилые помещения которых повреждены
в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера,
а также в результате террористических актов и (или) при пресечении
террористических актов правомерными действиями на территории
Ульяновской области
Прошу включить меня, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
_______________ года рождения, место рождения _____________________________
__________________________________________________________________________,
(страна, республика, край, область, город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность: ___________________, серия _____________
(вид документа)
N _________, выдан ________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__ ___________ ____ г., зарегистрирован(а) по адресу: _____________________
__________________________________________________________________________,
(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации
(реквизиты решения суда)
являющегося(ейся) собственником поврежденного жилого помещения,
расположенного по адресу: _________________________________________________
(полный адрес местонахождения поврежденного
жилого помещения,