(в ред. постановления Правительства Ульяновской области от 23.07.2021 N 307-П)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе
Полное наименование некоммерческой организации | |
Сокращенное наименование некоммерческой организации (при наличии) | |
Организационно-правовая форма некоммерческой организации | |
Дата государственной регистрации некоммерческой организации | |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (в случае создания некоммерческой организации после 1 июля 2002 года) | |
Основной государственный регистрационный номер | |
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Реквизиты счета | |
Наименование кредитной организации (финансового органа) | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Реквизиты корреспондентского счета | |
Адрес места нахождения постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
Почтовый адрес и контактный абонентский номер телефонной связи некоммерческой организации | |
Сетевой адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет некоммерческой организации | |
Адрес электронной почты некоммерческой организации | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и наименование должности руководителя некоммерческой организации | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный абонентский номер телефонной связи и адрес электронной почты руководителя театрального творческого проекта | |
Количество и наименования муниципальных образований Ульяновской области, на территориях которых были реализованы программы и проекты некоммерческой организации | |
Численность работников некоммерческой организации | |
Численность добровольцев, привлекаемых некоммерческой организацией к участию в реализации театрального творческого проекта | |
Численность учредителей (участников, членов) некоммерческой организации | |
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
взносы учредителей (участников, членов) | |
гранты и пожертвования юридических лиц | |
пожертвования физических лиц | |
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
Наличие у некоммерческой организации опыта участия в конкурсных отборах для получения грантов в связи с реализацией иных проектов (указать наименования конкурсных отборов, год получения гранта, объем полученного гранта) |
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами. Информация о театральном творческом проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе проектов (в том числе согласно приложениям N 1 - 5 к заявлению) | |
Наименование театрального творческого проекта | |
Приоритетное направление театрального творческого проекта (указывается в соответствии с пунктом 1 настоящих Правил) | |
Сроки реализации театрального творческого проекта | |
Место реализации театрального творческого проекта (наименования муниципальных образований Ульяновской области, на территориях которых будет реализован театральный творческий проект) | |
Общая сумма запланированных затрат, связанных с реализацией театрального творческого проекта | |
Запрашиваемый объем гранта в форме субсидии из областного бюджета Ульяновской области в целях финансового обеспечения затрат в связи с реализацией театрального творческого проекта | |
Предполагаемый объем финансового обеспечения реализации театрального творческого проекта за счет внебюджетных источников |
Краткое описание опыта осуществления некоммерческой организацией деятельности, предусмотренной театральным творческим проектом |
Привести описание опыта с указанием его продолжительности (в годах), а также указать перечень реализованных проектов, связанных с осуществлением деятельности, предусмотренной театральным творческим проектом |
Краткие сведения о наличии у некоммерческой организации партнерских отношений с другими организациями, в том числе редакциями средств массовой информации |
Привести наименования организаций с указанием их организационно-правовых форм |
Краткие сведения о наличии информации о деятельности некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, средствах массовой информации, размещенной (опубликованной) в предыдущем году |
Указать сетевые адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, даты размещения информации. Указать наименования периодических печатных изданий, в которых опубликована информация, их порядковые номера и даты выхода в свет. Указать наименования теле- и радиопередач, даты выхода в эфир |
Просроченная задолженность по возврату предоставленных бюджетных
средств отсутствует.
Достоверность информации, в том числе содержащейся в документах (копиях
документов), представленных в составе заявки на участие в конкурсном
отборе, подтверждаю.
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет" информации о некоммерческой
организации, о предоставленной некоммерческой организацией заявке и иной
информации о некоммерческой организации, связанной с конкурсным отбором.
С условиями отбора ознакомлен и согласен.
Подтверждаю, что некоммерческая организация не находится в процессе
реорганизации, ликвидации, в отношении некоммерческой организации не