┌═════‰
│(101)│
ЗАЯВКА НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ (3) (4) (5) └═════…
___________ ____________
Дата Вид платежа
Сумма │(6)
прописью │
═════════┬══┴═══════════┬════════════════┬════════┬════════════════════════
ИНН │(60) │КПП (102) │Сумма │(7)
═════════┴══════════════┴════════════════┤ │
(8) ├════════┼════════════════════════
│Сч. N │(9)
│ │
Плательщик │ │
═════════════════════════════════════════┼════════┤
(10) │БИК │(11)
├════════┤
│Сч. N │(12)
Банк плательщика │ │
═════════════════════════════════════════┼════════┼════════════════════════
(13) │БИК │(14)
├════════┤
│Сч. N │(15)
Банк получателя │ │
════════════════════════┬════════════════┼════════┤
ИНН (61) │КПП (103) │Сч. N │(17)
════════════════════════┴════════════════┤ │
(16) │ │
├════════┼═════┬═══════════┬══════