(в ред. постановления администрации города Ульяновска от 07.02.2024 N 104)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе в целях предоставления
субсидий из бюджета муниципального образования "город
Ульяновск" социально ориентированным некоммерческим
организациям в рамках осуществления установленной
учредительными документами деятельности
Полное наименование некоммерческой организации | |
Сокращенное наименование некоммерческой организации (при наличии) | |
Организационно-правовая форма | |
Дата государственной регистрации | |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
Основной государственный регистрационный номер | |
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Реквизиты расчетного счета | |
Наименование банка | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Реквизиты корреспондентского счета | |
Адрес места нахождения постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
Почтовый адрес и номер телефона | |
Сетевой адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет | |
Адрес электронной почты | |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и наименование должности руководителя организации | |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер контактного телефона и адрес электронной почты руководителя проекта | |
Численность работников | |
Численность добровольцев | |
Численность учредителей (участников, членов) | |
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
взносы учредителей (участников, членов) | |
гранты и пожертвования юридических лиц | |
пожертвования физических лиц | |
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
наличие у некоммерческой организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах, использования целевых поступлений (указать названия конкурсов, год и сумму поступлений) |
Информация о видах деятельности, осуществляемых СО НКО в соответствии с учредительными документами Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в отборе проектов на предоставление субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в рамках осуществления установленной учредительными документами деятельности (в том числе по приложениям N 1 - 4 к заявлению) | |
Наименование проекта | |
Приоритетное направление и категория проекта (указывается в соответствии с Программой) | |
Сроки реализации проекта | |
Место реализации проекта | |
Общая сумма запланированных затрат, связанных с реализацией проекта | |
Запрашиваемый объем субсидии из бюджета муниципального образования "город Ульяновск" на финансовое обеспечение реализации проекта | |
Предполагаемая сумма финансового обеспечения реализации проекта за счет внебюджетных источников | |
Краткое описание опыта осуществления СО НКО деятельности, предусмотренной проектом |
Привести описание опыта с указанием его продолжительности (в годах), а также указать перечень реализованных проектов по деятельности, предполагаемой по проекту, представленному на отбор |
Краткое описание опыта всех разработчиков и исполнителей проекта |
Резюме руководителя проекта, и других членов команды по реализации проекта |
Краткие сведения о наличии информации о деятельности СО НКО в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", средствах массовой информации за предыдущий год |
Указать сетевые адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, даты размещения информации. Указать наименования периодических печатных изданий, в которых опубликована информация, их порядковые номера и даты выхода в свет. Указать наименования теле- и радиопередач, даты выхода в эфир |
Просроченная задолженность по представленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.
Достоверность информации, в том числе документов, представленных в составе заявки на участие в отборе, подтверждаю.
С условиями отбора ознакомлен и согласен.
Подтверждаю, что СО НКО не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении СО НКО не введена процедура банкротства, деятельность СО НКО не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.