ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
(наименование исполнительного органа
государственной власти, осуществляющего
государственное управление в сфере образования)
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя _______________ Отчество (при наличии) ____________________________
2. Место работы, занимаемая должность _________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (органа)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Образование ________________________________________________________
(уровень полученного образования, полное наименование образовательной
организации, год окончания)
5. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
___________________________________________________________________________
6. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а),
даты награждения __________________________________________________________
7. Стаж работы: общий _______________, в сфере ________________________
8. Стаж работы в данной организации (органе) __________________________
9. Квалификационная категория _________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Трудовая деятельность (включая военную службу)
Месяц и год (мм.гггг) | Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в трудовой книжке) | |
поступления | ухода | |
Руководитель образовательной организации
___________________________________________________________________________