Действующий

О категории педагог-наставник (с изменениями на 11 июля 2022 года)

Приложение N 1
к Положению



                                ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                                            (наименование исполнительного органа

                                         государственной власти, осуществляющего

                                 государственное управление в сфере образования)

         1. Фамилия ____________________________________________________________

         Имя _______________ Отчество (при наличии) ____________________________

         2. Место работы, занимаемая должность _________________________________

___________________________________________________________________________

         (полное наименование организации (органа)

         3. Дата рождения ______________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

         4. Образование ________________________________________________________

         (уровень полученного образования, полное наименование образовательной

организации, год окончания)

         5. Ученая степень, ученое звание ______________________________________

___________________________________________________________________________

         6. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а),

даты награждения __________________________________________________________

         7. Стаж работы: общий _______________, в сфере ________________________

         8. Стаж работы в данной организации (органе) __________________________

         9. Квалификационная категория _________________________________________

___________________________________________________________________________

         10. Трудовая деятельность (включая военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)

Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в трудовой книжке)

поступления

ухода

         Руководитель образовательной организации

___________________________________________________________________________