ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на соискание ежегодной областной премии "Призвание"
за выдающиеся заслуги в области здравоохранения
1. Наименование номинации _____________________________________________
2. Сведения о медицинском работнике ___________________________________
2.1. Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ________________
___________________________________________________________________________
2.2. Дата рождения медицинского работника _____________________________
2.3. Данные документа, удостоверяющего личность медицинского работника
(серия, номер, дата и место выдачи документа) _____________________________
___________________________________________________________________________
2.4. Идентификационный номер налогоплательщика ________________________
2.5. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию медицинского
работника в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________
___________________________________________________________________________
2.6. Номер контактного телефона, адрес электронной почты (при
наличии) __________________________________________________________________
2.7. Адрес места жительства ___________________________________________
___________________________________________________________________________
2.8. Место работы, занимаемая должность, иное _________________________
___________________________________________________________________________
3. Кем выдвигается ____________________________________________________
4. Реквизиты счета, открытого на имя медицинского работника в кредитной
организации _______________________________________________________________
Приложение: документы (копии документов), представленные для участия
в конкурсе.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю свое согласие на обработку моих персональных
данных, указанных в настоящей заявке.