(в ред. постановления Правительства Ульяновской области от 23.07.2021 N 307-П)
ЗАЯВЛЕНИЕ
некоммерческой организации на участие в конкурсном отборе
Полное наименование | |
Сокращенное наименование (при наличии) | |
Организационно-правовая форма | |
Дата государственной регистрации | |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
Основной государственный регистрационный номер | |
Код(ы) по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Реквизиты счета | |
Наименование кредитной организации (финансового органа) | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Реквизиты корреспондентского счета | |
Адрес места нахождения постоянно действующего органа | |
Почтовый адрес и номер телефона | |
Сетевой адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет | |
Адрес электронной почты | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и наименование должности руководителя | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона и адрес электронной почты руководителя творческого проекта | |
Сведения о ранее реализованных творческих проектах на территории Ульяновской области | |
Численность работников | |
Численность добровольцев (волонтеров) | |
Общая сумма денежных средств, полученных в предыдущем году, из них: | |
взносы учредителей (участников, членов) | |
гранты и пожертвования юридических лиц | |
пожертвования физических лиц | |
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
Наличие опыта участия в грантовых конкурсах и программах, использования целевых поступлений (указать названия конкурсов, год и сумму поступлений) |
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами | |
Информация о творческом проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе творческих проектов (в том числе по приложениям N 1 - 5 к заявлению) | |
Наименование творческого проекта | |
Приоритетное направление творческого проекта - указывается в соответствии с пунктом 1 Порядка | |
Сроки реализации творческого проекта | |
Место реализации творческого проекта (наименования муниципальных образований Ульяновской области, где будет реализован творческий проект) | |
Общая сумма запланированных затрат, связанных с реализацией творческого проекта | |
Запрашиваемый объем субсидии из областного бюджета Ульяновской области на финансовое обеспечение реализации творческого проекта | |
Предполагаемая сумма финансового обеспечения реализации творческого проекта за счет внебюджетных источников |
Краткое описание опыта осуществления некоммерческой организацией деятельности, предусмотренной творческим проектом |
Привести описание опыта осуществления некоммерческой организацией деятельности, предусмотренной творческим проектом, с указанием его продолжительности (в годах), а также указать перечень реализованных проектов по деятельности, предполагаемой по творческому проекту, представленному на конкурсный отбор |
Краткие сведения о наличии у некоммерческой организации партнерских отношений с другими организациями, редакциями средств массовой информации |
Привести наименования организаций с указанием их организационно-правовой формы |
Краткие сведения о наличии информации о деятельности некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, средствах массовой информации за предыдущий год |
Указать сетевые адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, даты размещения информации. Указать наименования периодических печатных изданий, в которых опубликована информация, их порядковые номера и даты выхода в свет. Указать наименования теле- и радиопередач, даты выхода в эфир |
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о некоммерческой организации, о предоставленной некоммерческой организацией заявке и иной информации о некоммерческой организации, связанной с конкурсным отбором.
(наименование должности руководителя некоммерческой организации) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||
г. | М.П. |