ЗАЯВКА
кандидата на соискание Губернаторской премии имени В.И. Ленина
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Номер контактного телефона, адрес электронной почты ____________________
___________________________________________________________________________
5. Наименование сферы, вклад в которую внес кандидат ______________________
___________________________________________________________________________
6. Имеющиеся награды ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Описание достижений, ставших основанием для выдвижения кандидата на
соискание премии __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку моих персональных данных для целей,
связанных с присуждением Губернаторской премии имени В.И. Ленина.
_____________ _________________ ___________________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)