АНКЕТА
кандидата на соискание Губернаторской премии имени В.И. Ленина
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Место работы/службы/учебы/иное _________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Основной вид деятельности (организация, должность, стаж) _______________
___________________________________________________________________________
6. Сведения о наличии у кандидата дипломов, грамот, благодарственных писем,
премий, призов и иных наград, свидетельствующих о признании его достижений
___________________________________________________________________________
7. Достижения, ставшие основанием для выдвижения кандидата на соискание
премии ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата подачи заявки
Кандидат ___________________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)