(в ред. постановлений Правительства Ульяновской области от 08.09.2020 N 504-П, от 07.12.2023 N 670-П)
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на соискание ежегодной областной премии
за заслуги в области региональной историографии и краеведения
1. Наименование номинации: ________________________________________________
2. Названия произведений науки или литературы и дата их опубликования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о соискателе премии:
3.1. Фамилия, имя и отчество (последнее - в случае его наличия) (если
произведения науки или литературы опубликованы под псевдонимом, необходимо
также указать псевдоним): _________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.2. Дата рождения: _______________________________________________________
3.3. Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
соискателя премии (серия, номер, дата и место выдачи): ____________________
___________________________________________________________________________
3.4. ИНН: _________________________________________________________________
3.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета:
___________________________________________________________________________
3.6. Абонентский номер телефонной связи соискателя премии, адрес
электронной почты: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.7. Адрес места жительства: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
3.8. Место работы, занимаемая должность, иное: ____________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю свое согласие на обработку моих персональных