В Уполномоченный орган
РАЗРЕШЕНИЕ
на производство работ, связанных с разрытием грунта и (или) вскрытием
дорожного покрытия при строительстве, ремонте, реконструкции коммуникаций
на территории муниципального образования "город Ульяновск"
N _____________ "___" __________ 20___ г.
Ф.И.О. (наименование организации), адрес заявителя, номер телефона, иные
контактные данные: ________________________________________________________
Адрес (местоположение) границы зоны производства земляных работ: __________
___________________________________________________________________________
Вид земляных работ: _______________________________________________________
Планируемый объем земляных работ: _________________________________________
Условия производства земляных работ: ______________________________________
Решение по организации движения транспорта: _______________________________
Лицо, ответственное за производство земляных работ: _______________________
Лицо, ответственное за восстановление внешнего благоустройства: ___________
Срок производства земляных работ: с "__" _____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.
Срок производства работ по восстановлению внешнего благоустройства:
с "___" ______ 20___ г. по "___" ______ 20___ г.
Вид материала для закрытия земляных работ: ________________________________
Фактический объем работ по восстановлению внешнего благоустройства: _______
______________________________________ ____________________/______________/
(должность лица, выдавшего разрешение) (подпись, МП) (Ф.И.О.)
"___" _________ 20___ г.
Отметка о приемке работ по восстановлению внешнего благоустройства по
временной схеме:
______________________________________ ____________________/______________/
(должность) (подпись, МП) (Ф.И.О.)