_______________________
(регистрационный номер)
_______________________
(дата регистрации)
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на соискание ежегодной межрегиональной
поэтической премии имени Николая Благова
Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) | |
Дата рождения | |
Род занятий | |
Номинация конкурса | |
Наименование субъекта Российской Федерации, входящего в состав ПФО | |
Название, год издания авторского опубликованного сборника поэтических произведений | |
Краткая информация о соискателе | |
Перечень изданных книг и материалов в периодических печатных изданиях | |
Принадлежность к литературным объединениям | |
Наличие опубликованных положительных рецензий и отзывов литературоведов, профессиональных писателей и поэтов (с предоставлением копий) | |
Рекомендации, данные соискателю общественными или государственными организациями, номера их контактных телефонов | |
Участие в областных, межрегиональных, всероссийских литературных мероприятиях (с предоставлением копий сертификатов, дипломов, иных документов - при наличии) | |
Контактная информация (адрес места жительства (пребывания), номер контактного телефона, электронный сетевой адрес (при наличии), адрес электронной почты) | |
Дата направления заявки | |
Подпись | |