___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа исполнительного органа
Ульяновской области, осуществляющего государственное управление,
уполномоченного в сфере социальной защиты населения)
по ________________________________________________________________________
(город, район, адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ от _______________ 20__ г.
о назначении компенсации в случае фактического увеличения размера
вносимой гражданами платы за коммунальные услуги, превышающего предельные
(максимальные) изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные
услуги в муниципальных образованиях Ульяновской области
Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия____________ номер ___________________________________________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата выдачи _______________________________________________________________
Адрес места жительства (постоянная регистрация) ___________________________
Дата регистрации по месту жительства ______________________________________
Адрес места пребывания (временная регистрация) ____________________________
Дата регистрации по месту пребывания ______________________________________
Номер контактного телефона ________________________________________________
Состав семьи:
Ф.И.О. | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) |