Действующий

Об утверждении Положения об Общественной палате муниципального образования "город Ульяновск" (с изменениями на 22 февраля 2023 года)

Приложение 4
к. Положению

     

Форма сведений о кандидате в члены Общественной палаты муниципального образования "город Ульяновск" (на бланке некоммерческой организации, иного общественного объединения)

     
Сведения о представителе некоммерческой организации
_____________________________________________________,
(наименование некоммерческой организации)
выдвигаемого в состав Общественной палаты муниципального образования "город Ульяновск"


1.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

2.

Число, месяц, год и место рождения

3.

Гражданство

4.

Наличие иного гражданства

5.

Образование (наименование учебного заведения, специальность, дата окончания, номер диплома)

6.

Ученая степень, звание

7.

Место работы (наименование организации, должность, телефон)

8.

Сведения о наличии (отсутствии) судимости, снятии судимости, погашенной судимости либо о наличии решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным

9.

Сведения о наградах (если имеются)

10.

Сведения об опыте профессиональной и/или общественной деятельности

11.

Стаж работы в некоммерческой организации, от которой выдвигается представитель

12.

Сведения об участии в проектах, программах, грантах и конкурсах

13.

Рекомендации (если имеются)

Ознакомлен: "___" ___________ 20___ г.

                _______________________ _______________________

                (подпись представителя) (расшифровка подписи)

         Сведения, указанные в анкете, сверены с основным документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой и

иными документами.

Руководитель _______________________________________ (____________________)

                             (подпись руководителя         расшифровка подписи

                          некоммерческой организации)

М.П. (при наличии)

"___" _____________________ 20__ г.