Форма сведений о кандидате в члены Общественной палаты муниципального образования "город Ульяновск" (на бланке некоммерческой организации, иного общественного объединения)
Сведения о представителе некоммерческой организации
_____________________________________________________,
(наименование некоммерческой организации)
выдвигаемого в состав Общественной палаты муниципального образования "город Ульяновск"
1. | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
2. | Число, месяц, год и место рождения | |
3. | Гражданство | |
4. | Наличие иного гражданства | |
5. | Образование (наименование учебного заведения, специальность, дата окончания, номер диплома) | |
6. | Ученая степень, звание | |
7. | Место работы (наименование организации, должность, телефон) | |
8. | Сведения о наличии (отсутствии) судимости, снятии судимости, погашенной судимости либо о наличии решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным | |
9. | Сведения о наградах (если имеются) | |
10. | Сведения об опыте профессиональной и/или общественной деятельности | |
11. | Стаж работы в некоммерческой организации, от которой выдвигается представитель | |
12. | Сведения об участии в проектах, программах, грантах и конкурсах | |
13. | Рекомендации (если имеются) |
Ознакомлен: "___" ___________ 20___ г.
_______________________ _______________________
(подпись представителя) (расшифровка подписи)
Сведения, указанные в анкете, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой и
иными документами.
Руководитель _______________________________________ (____________________)
(подпись руководителя расшифровка подписи
некоммерческой организации)
М.П. (при наличии)
"___" _____________________ 20__ г.