Форма заявления о согласии войти в состав Общественной палаты муниципального образования "город Ульяновск"
В __________________________________________
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
уполномоченного на утверждение членов
Общественной палаты, либо рабочей группы по
определению членов Общественной палаты)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
выражаю согласие войти в состав Общественной палаты муниципального
образования "город Ульяновск", а также в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
даю согласие на обработку моих персональных данных, а именно совершение
действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального
закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями
о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в целях
формирования Общественной палаты муниципального образования "город
Ульяновск".
Дата рождения: "_____"______________ ______г.
паспорт: серия ________ номер ______________ выдан ____________________
_____________________________________________________ дата выдачи _________
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в
письменной форме.
_____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)