Действующий

Об утверждении Положения об Общественной палате муниципального образования "город Ульяновск" (с изменениями на 22 февраля 2023 года)

Приложение 2
к Положению

     

Форма заявления о согласии войти в состав Общественной палаты муниципального образования "город Ульяновск"



                                    В __________________________________________

                                    ____________________________________________

                                   (наименование органа местного самоуправления,

                                       уполномоченного на утверждение членов

                                    Общественной палаты, либо рабочей группы по

                                       определению членов Общественной палаты)

                                      Заявление

         Я, ___________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

выражаю согласие войти в состав Общественной палаты муниципального

образования "город Ульяновск", а также в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие на обработку моих персональных данных, а именно совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями

о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в целях

формирования Общественной палаты муниципального образования "город

Ульяновск".

         Дата рождения: "_____"______________ ______г.

         паспорт: серия ________ номер ______________ выдан ____________________

_____________________________________________________ дата выдачи _________

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________________

         Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в

письменной форме.

                          _____________ _______________________

                            (подпись)    (расшифровка подписи)