_______________________________________
(наименование территориального органа
_______________________________________
исполнительного органа государственной
_______________________________________
власти Ульяновской области,
_______________________________________
уполномоченного в сфере социальной
_______________________________________
защиты населения)
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения
им возраста трех лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
О себе сообщаю следующие сведения:
Адрес места жительства (пребывания):
___________________________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
_____________________ серия ________________ N ____________________________
Кем и когда выдан _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения __________
К заявлению прилагаю:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________