ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по присуждению ежегодной областной премии в сфере
журналистики для журналистов средств массовой информации
1. Наименование номинации _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование материалов и дата их публикации ___________________________
___________________________________________________________________________
3. Средства массовой информации, в которых опубликованы материалы
___________________________________________________________________________
4. Краткое описание материалов ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сведения о журналисте средства массовой информации:
5.1. Ф.И.О. (если материалы опубликованы под псевдонимом, необходимо
указать его в скобках) ____________________________________________________
5.2. Дата рождения ________________________________________________________
5.3. Контактные телефоны __________________________________________________
5.4. Почтовый адрес _______________________________________________________
5.5. Место работы (наименование средства массовой информации, должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.6. Главный редактор средства массовой информации (Ф.И.О) ________________
___________________________________________________________________________
5.7. Электронный адрес средства массовой информации _______________________
5.8. Почтовый адрес средства массовой информации __________________________
___________________________________________________________________________
Дата подачи заявки ________________________________________________________