Анкета кандидата в члены Совета
Фамилия: ________________________________________
Имя: ________________________________________
Отчество: ________________________________________
Являетесь ли Вы членом какого-либо ________________________________________
общественного совета (если да, ________________________________________
то какого) ________________________________________
________________________________________
E-mail: ________________________________________
Дата рождения: ________________________________________
Гражданство: ________________________________________
Место проживания: ________________________________________
Контактный телефон: ________________________________________
Web-сайт: ________________________________________
Образование: ________________________________________
________________________________________
Наличие ученого звания ________________________________________
(реквизиты документа, ________________________________________
подтверждающий его получение, ________________________________________
год получения):
Наличие почетной степени ________________________________________
и (или) звания: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
Ваши основные профессиональные ________________________________________
достижения за последние три года: ________________________________________
________________________________________
________________________________________