(в ред. постановления Правительства Ульяновской области от 17.11.2023 N 586-П)
СЕРТИФИКАТ
на оплату услуг по социальной реабилитации и ресоциализации
___________________________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты)
Серия _____ N _______
Денежный номинал сертификата ______________________________________________
____________________________________________________________________ рублей
(сумма цифрами и прописью)
Дата выдачи сертификата ___ ____________ 20___ г.
Действителен до ___ ____________ 20___ г.
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (в случае его наличия) ___________________________________________
Дата рождения ___ __________ _____ г.
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
(место регистрации)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
почтовый индекс _________________ город (район) ___________________________
село _________________________ улица ______________________ дом N _________
корпус ________ квартира ___________ телефон ______________________________
Руководитель ______________________ ________________ ______________________
(должность лица) М.П. (подпись) (расшифровка подписи)